Решение суда в части взыскания в пользу фонда ОМС стоимости расходов на лечение, взыскания государственной пошлины отменено, вынесено новое решение, которым в удовлетворении данных требований отказано, поскольку на застрахованное лицо не может быть возложена ответственность по регрессному возмещению расходов, понесенных из средств фонда ОМС на лечение этого же лица при наступлении страхового случая.

Определение Ростовского областного суда от 23.06.2011 по делу N 33-8516

Судья Л.

Судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного суда

в составе:

Председательствующего: Сидоренко О.В.

судей Жиляевой О.И., Баташевой М.В.

с участием прокурора Бесединой Е.И.

при секретаре Б.

Заслушав в судебном заседании по докладу судьи Баташевой М.В. дело по кассационной жалобе В., кассационному представлению ст. помощника прокурора г. Донецка Ростовской области на решение Донецкого городского суда Ростовской области от 04 мая 2011 года по гражданскому делу по иску прокурора г. Донецка в интересах Российской Федерации и Каменск-Шахтинского территориального отдела N 10 Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования к В. о возмещении ущерба

установила:

Прокурор г. Донецка Ростовской области обратился в суд с иском к В. о возмещении ущерба, в обоснование своих требований указал, что Постановлением от 15.02.2010 г. отказано в возбуждении уголовного дела в отношении В., который 06.06.2009 г. примерно в 16 час. 30 мин. напротив дома N 28 по <…>, управляя мотоциклом ИЖ-Юпитер-5 без государственных номеров, не справился с управлением, выехал на правую обочину, где допустил наезд на препятствие — опору ЛЭП. В результате ДТП В. получил телесные повреждения — ЗЧМТ, открытый перелом с/з левого бедра со смещением, а пассажир К. получил телесные повреждения в виде ушиба головы и шейного отдела позвоночника.

Согласно справке МУЗ «ЦГБ» г. Донецка стоимость лечения В., застрахованного СМК ЗАО «Макс-М» и имеющего страховой полис <…>, составляет 48727,90 руб. Лечение оплачено ЗАО «Макс-М» платежным поручением N 7189 от 04.09.2009 г. за счет средств РОФОМС, выделенных ему на основании Постановления администрации Ростовской области N 106 от 03.03.2004 г. и договора о финансировании обязательного медицинского страхования N 13-30 СМО г Ростова — на — Дону от 30.07.2003 г. и перечисленных распоряжениями N 446 от 03.06.2009 г., N 453 от 09.06.2009 г., N 459 от 11.06.2009 г., N 610 от 24.07.2009 г., N 615 от 27.07.2009 г. в счет расчета за июнь — июль 2009 г.

Стоимость лечения К., застрахованного ОАО «Страховая компания» «СОГАЗ-Мед» и имеющего страховой полис <…>, составляет 3748,30 руб. Лечение оплачено ОАО «Страховая компания» «СОГАЗ-Мед» платежным поручением N 278 от 05.06.2009 г. за счет средств РОФОМС, выделенных ему на основании Постановления администрации Ростовской области N 106 от 03.03.2004 г. и договора о финансировании обязательного медицинского страхования N 13-30 СМО г. Ростов-на- Дону от 30.07.2003 г. и распоряжениями N 453 от 09.06.2009 г., N 610 от 24.07.2009 г., N 615 от 27.07.2009 г. в счет расчета за июнь — июль 2009 г.

Прокурор, со ссылкой на положения ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» просил взыскать с В. в пользу Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования стоимость стационарного лечения В. в сумме 48727,90 руб. и К. в сумме 3748,30 руб., всего 52476,20 рублей.

Решением Донецкого городского суда Ростовской области от 04 мая 2011 года иск удовлетворен, с В. в пользу Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования взыскана стоимость стационарного лечения 52 476 рублей 20 копеек, а также в доход государства государственная пошлина в размере 1 774 рубля 30 копеек.

В кассационной жалобе В. просит отменить постановленное по делу решение суда по мотивам его незаконности и необоснованности, полагая, что не учел того обстоятельства, что на основании ст. ст. 45, 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» кассатор является застрахованным лицом, имеющим право на бесплатное оказание медицинской помощи, что подтверждается медицинским полисом. По мнению кассатора, указанный Закон не предусматривает основания и возможность взыскания с застрахованного лица выплаченного ему же страхового возмещения территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Кроме того, ответственность по возмещению вреда может быть в силу ст. 1064 ГК РФ, возложена на лицо, которое является законным владельцем источника повышенной опасности, тогда как в материалах настоящего гражданского дела отсутствуют доказательства того, что мотоцикл ИЖ-Юпитер-5 принадлежит кассатору на каком-либо законном основании.

Также кассатор указывает, что Каменск-Шахтинское территориальное отделение N 10 Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования (РОФОМС) не является надлежащим истцом, поскольку правом на общение в суд обладает только РОФОМС, тогда как Территориальный отдел статуса самостоятельного юридического лица не имеет, в лице директора может представлять интересы РОФОМС только по доверенности в рамках представленных полномочий.

Доверенность, выданная специалисту территориального обособленного рабочего места в г. Донецке является незаконной, противоречащей ст. 53 ГПК РФ.

Также кассатор указывает, что взыскание с него произведено в пользу РОФОМС, т.е. в пользу лица, не являвшегося стороной по делу. При этом, у прокурора отсутствовали полномочия на предъявление настоящего иска в суд, поскольку РОФОМС является учреждением, а не внебюджетным фондом.

При этом, кассатор выражает свое несогласие с выводом суда о том, что травмы, полученные в результате ДТП и лечение не являются страховым случаем, поскольку, по мнению кассатора, Закон «Об обязательном медицинском страховании» не ограничивает наступление страхового случая каким-либо способом причинения вреда здоровью, в частности получение травм в результате ДТП.

В кассационном представлении ст. помощник прокурора г. Донецка Ростовской области также ставит вопрос об отмене решения суда первой инстанции, указывает при этом на несоответствие решения суда положениям ст. 198 ГПК РФ, поскольку судом не учтены изменения обстоятельства, указанного прокурором в ходе судебного разбирательства, а именно что лечение В. оплачено ЗАО «Макс-М» на основании другого договора финансирования ОМС — договора о финансировании обязательного медицинского страхования N 13-65 СМО от 23.04.2007 г.

Также прокурор указывает, что судом не дана оценка тому обстоятельству, что территориальный отдел N 10 РОФОМС не вправе представлять интересы РОФОМСа, что также является основанием для отмены постановленного решения.

Ознакомившись с материалами дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора, поддержавшего кассационное представление, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные на основании этого Закона страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В ходе судебного разбирательства установлено, что лечение В., застрахованного СМК ЗАО «Макс-Д», и К., застрахованного ОАО Страховая компания «СОГАЗ-Мед», которым причинен вред здоровью в результате ДТП, было оплачено медицинскому учреждению Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования N 13-158 от 27.11.200 г., заключенного между РОФОМСом и ЗАО «МАКС-М», а также N N 17-67 СМО от 23.04.2007 г., заключенном между РОФОМСом и ОАО «Газпроммедстрах», в дальнейшем на основании решение акционера ОАО «Газпроммедстрах» N 23 от 15.12.2008 г. переименованном в ОАО «СОГАЗ-Мед».

В соответствии с частью 1 ст. 1081 Гражданского кодекса РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Разрешая возникший спор и удовлетворяя заявленный иск, суд обоснованно указал, что гражданско-правовая ответственность ответчика следует из того, что он является владельцем источника повышенной опасности, управлял транспортным средством с разрешения собственника транспортного средства, нарушил правила дорожного движения, совершил столкновение, в результате которого был травмирован как сам, так и потерпевший К., в связи с чем, им была оказана медицинская помощь в МУЗ «ЦГБ г. Донецка», оплата медицинских услуг которому была произведена из средств обязательного медицинского страхования.

С учетом положений вышеназванной правовой нормы, установленных фактических обстоятельств дела, а также ст. 31 Закона РФ N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания в пользу Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования с В. понесенных расходов, затраченных на лечение К. в сумме 3748,30 рублей.

При этом доводы кассатора в той части, что В. не является владельцем источника повышенной опасности, не может служить основанием для освобождения его от ответственности, поскольку такая ответственность за причинение вреда здоровью К. наступает в силу ст. 1064 ГК РФ, при этом вина В. в причинении такого вреда потерпевшему подтверждается материалами дела, доказательств обратному В. в порядке ст. 56 ГПК РФ суду первой инстанции представлено не было.

Кроме того, на момент совершения ДТП В. управлял транспортным средством на законном основании, а именно с разрешения собственника, находившегося непосредственно рядом. Указанные обстоятельства в соответствии с положениями ст. 1079 ГК РФ, не свидетельствуют о незаконном владении транспортным средством непосредственно лица, им управлявшего.

Также доводы кассатора о наступлении страхового случая относительно потерпевшего К., что, по его мнению, не влечет возможности регрессного возмещения расходов на лечение, понесенных РОФОМС, не свидетельствуют о незаконности решения суда в указанной части, поскольку в данном случае речь идет о взыскании расходов на лечение, обязанность возмещения которых возложена на лицо, виновное в причинении вреда, положениями ст. 1081 ГК РФ, ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Выводы суда первой инстанции в указанной выше части законны и обоснованны, постановлены в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Что касается вопроса о взыскании с В. расходов, понесенных РОФОМС на лечение самого В., то в данном случае выводы суда первой инстанции основаны на неправильном толковании норм материального права, регулирующего спорные правоотношения.

Так, в соответствии со ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно требованиям ст. 3 Закона РФ N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая, в свою очередь страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Анализ норм действующего законодательства по регулированию правоотношений в сфере обязательного медицинского страхования позволяет сделать вывод о том, что на застрахованное лицо не может быть возложена ответственность по регрессному возмещению расходов, понесенных из средств обязательного медицинского страхования, на лечение этого же лица при наступлении страхового случая.

Согласно ст. 45 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что В. является застрахованным лицом по договору обязательного медицинского страхования в СМК ЗАО «Макс-М», страховой полис <…>.

Расходы на лечение В. при получении травмы в результате ДТП оплачены страховой компанией в рамках указанного выше договора обязательного медицинского страхования за счет средств Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, вывод суда первой инстанции в той части, что в отношении В. страховой случай не наступил, не основан на законе, поскольку противоречит вышеизложенным положениям ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

Разрешая спорное правоотношение, суду первой инстанции следовало учесть вышеизложенное, а также то обстоятельство, что страховым случаем ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» признает травму, при этом не ограничивает его наступление каким-либо конкретным способом причинения вреда здоровью, в частности получение травмы в результате ДТП.

Таким образом, судебная коллегия полагает необходимым решение суда первой инстанции в части взыскания с В. в пользу РОФОМСа расходов на лечение в сумме 48 727,90 рублей отменить, вынести новое решение об отказе в иске в указанной части, поскольку все значимые для дела обстоятельства установлены.

Также судебная коллегия с учетом требований ст. 98 ГПК РФ и размера взысканной с ответчика денежной суммы, полагает решение суда в части взыскания с В. в доход государства государственной пошлины из расчета в ранее взысканной суммы в размере 52 476 рублей 20 копеек также отменить, взыскав государственную пошлину в сумме 400 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 361 — 366 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Ростовского областного суда

определила:

Решение Донецкого городского суда Ростовской области от 04 мая 2011 г. в части взыскания с В. в пользу Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования расходов на лечение в сумме 48 727,90 рублей, а также в части взыскания с В. в доход государства государственной пошлины отменить, вынести новое решение, которым в удовлетворении иска прокурора г. Донецка Ростовской области в интересах Каменск-Шахтинского территориального отдела N 10 Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования к В. о взыскании расходов на лечение в сумме 48 727,90 рублей — отказать.

В части взыскания В. в пользу Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования расходов на лечение в сумме 3748,30 рублей решение суда оставить без изменения.

Взыскать с В. в доход государства государственную пошлину в размере 400 рублей.